CNCC apresenta Guia prático de atualização para convênios e credenciamentos

Com a finalidade de esclarecer dúvidas, a Comissão Nacional de Convênios e Credenciamentos (CNCC), elaborou o Guia Prático de atualização, objetivando maior esclarecimento na relação Cirurgião-Dentista e Operadoras de planos de saúde.

 

A CNCC é composta pela Federação Nacional dos Odontologistas (FNO), o Conselho Federal de Odontologia (CFO), a Associação Brasileira de Odontologia (ABO), a Associação Brasileira dos Cirurgiões Dentistas (ABCD) e a Federação Interestadual dos Odontologistas (FIO).

1 – Os raios-x odontológicos podem ser exigidos pelas operadoras, como comprovante de realização de procedimento?

NÃO. Já houve posicionamento do ministério público, da ANVISA, da ANS e do CFO pela proibição do uso indiscriminado de raios-x, que não traga benefício direto á saúde do paciente, inclusive nos casos, para simples comprovação da realização de procedimentos odontológicos por exigência das operadoras. A resolução CFO 102/2010, vetou o uso indiscriminado de raios-x e deixou claro, que cabe exclusivamente ao cirurgião dentista determinar a quantidade de radiografias necessárias para o tratamento de seu respectivo paciente.

Essa conduta exigida ilegalmente ainda por algumas operadoras, fere a ética do cirurgião dentistas, ao colocar em dúvida a idoneidade de seus atos profissionais e expõe a população a riscos que poderiam ser evitados, caso as operadoras optassem por gerenciar as ações de saúde valendo-se de um perito ou de um auditor. Essa conduta ilegal e antiética das operadoras deve ser denunciada aos CROs, de forma que tomem as providencias necessárias, que garantam o cumprimento da legislação em vigor.

Segue abaixo as principais mudanças nos contratos (prestadores/operadoras) após a aprovação da Lei 13.003 (junho/2014), regulamentada pelas Resoluções Normativas: 363,364,365 e pela Instrução Normativa 56 da ANS (dezembro/2014).

Haverá a regulação das condições de prestação de serviço por meio de contrato escrito entre operadoras e prestadores, uma vez que a legislação e a regulamentação entraram em vigor em dezembro de 2014.

2 – O que terá que constar nos contratos novos?

TODOS OS CONTRATOS terão que constar: o objetivo e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados; a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos; as rotinas administrativas, técnicas e aspectos da glosa; a identificação dos atos, eventos e procedimentos que necessitam de autorização administrativa da operadora; a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão e as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas, sendo que terão que cumprir todas as exigências legais e regulamentares previstas na Lei 13.003, nas RN:363,374,365 e na IN 56 da ANS.

Obs: o foro eleito no contrato deverá ser obrigatoriamente o da comarca de prestação de serviços do Prestador.

3 – Como ficam especificamente os contratos já assinados, antes da entrada em vigor da lei 13.003, das RN:363,364,365 e a IN 56 da ANS (dezembro de 2014)?

Os contratos terão que ser ajustados de forma a cumprirem o que prevê a Lei, uma vez que ela foi publicada em 24/06/2014 e foi estabelecido um prazo de 180 dias para que a Lei entrasse em vigor (21/12/2014);

As cláusulas de contratos escritos celebrados anteriormente a vigência da regulamentação pela RN 363/14 da ANS, que estiverem em desacordo com suas disposições devem ser ajustadas em até doze meses da regulamentação (até 22/12/2015);

Os instrumentos contratuais que foram celebrados antes da vigência da regulamentação, que estão em desacordo com as demais legislações e normas, inclusive as expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, permanecem sujeitos a aplicação de penalidades cabíveis;

As infrações praticadas durante a vigência das normas previstas no caput permanecem sujeitas á aplicação de penalidades.

4 – Quais as principais práticas e condutas que são vedadas na contratualização entre operadoras e prestadores, agora com a regulamentação através da RN 363/2014?

Qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética das profissões e ocupações regulamentares na área da saúde;

Exigir exclusividade na relação contratual;

Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional do prestador;

Estabelecer regras que impeça o acesso do prestador as rotinas de auditoria tecnica ou administrativa, bem como o acesso as justificativas das glosas;

Estabelecer quaisquer regras que impessam o prestador a contestar as glosas, respeitado o disposto nesta norma;

Estabelecer formas de reajuste condicionadas a sinistralidade da operadora.

Estabelecer formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.

5 – Como ficam o reajuste dos novos contratos com a nova lei e a regulamentação da ANS?

A forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa de moto claro e objetivo;

O reajuste deve ser aplicado anualmente na data de aniversário do contrato escrito;

Existe a previsão de livre negociação como forma de reajuste, sendo que o período de negociação será de noventa dias corridos, improrrogáveis, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano;

Quando não houver consenso entre as operadoras e os prestadores sobre os índices de correção aos serviços contratados, o índice estabelecido pela agência será o índice nacional de preços ao consumidor amplo (IPCA) acumulado nos doze meses anteriores a data do aniversário do contrato;

6 – Como ficam os reajustes dos contratos assinados antes de dezembro de 2014?

Especialmente no primeiro ano de vigência desta resolução, o contrato com data de aniversário que compreenda os primeiros noventa dias, contados a partir de 1º de janeiro de 2015, o valor do reajuste será proporcionalmente estabelecido considerando este período;

Terá direito ao reajuste a relação contratual, que exista pelo período mínimo de doze meses;

Aplicação do índice será na data de aniversário do contrato, para os contratos escritos, ou na data de aniversário do início da prestação de serviço, para os contratos não escritos.

7 – Com a regulação contratual das glosas, o que deve estar previsto nos contratos?

A rotina de auditoria administrativa e técnica de forma clara;

As hipóteses em que o prestador poderá incorrer em glosas sobre o faturamento apresentado;

Os prazos contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamentos dos serviços em casos de revogação da glosa aplicada;

A conformidade com a legislação especifica dos conselhos profissionais sobre os exercícios da função de auditor;

O prazo acordado para a contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora.

8 – O disposto na resolução normativa 363/14 se aplica a todos os prestadores e operadoras?

Não se aplica aos seguintes casos:

Na relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764 de 16 de dezembro de 1971, e a operadora classificada na modalidade de cooperativa médica ou odontologia, a qual está associada;

Aos profissionais de saúde com vínculo empregatício com as operadoras;

As administradoras de benefícios.

 

À disposição,

Diretoria da Federação Nacional dos Odontologistas